کارآزمایی بالینی و پرستاران شاغل

دانلود پایان نامه

2 – 4 نمودار ستونی نمره درد حین دومین جایگذاری…………………………………………………………………….. 66
3 – 4 نمودار ستونی نمره درد حین سومین جایگذاری…………………………………………………………………… 67
4 – 4 نمودار میانگین نمره درد در زمان های مختلف ارزیابی در گروه اول……………………………………….. 68
5 – 4 نمودار میانگین نمره درد در زمان های مختلف ارزیابی در گروه دوم………………………………………. 69
6 – 4 نمودار میانگین نمره درد در زمان های مختلف ارزیابی در گروه سوم……………………………………… 70
7 – 4 نمودار میانگین نمره درد در زمان های مختلف ارزیابی در گروههای مورد ارزیابی……………………. 74
پرسش نامه دموگرافیک
ابزار جمع آوری داده ها
فرم رضایت نامه
مقالات
کتاب
صورت جلسه دفاع
1 – 1 عنوان پژوهش
مقایسه تأثیر دو روش قنداق کردن و ساکاروز خوراکی بر میزان درد ناشی از تعبیه لوله بینی- معدی در نوزادان نارس: کارآزمایی بالینی طرح متقاطع
2 – 1 زمینه پژوهش
سالانه حدود 13 میلیون نوزاد پرهترم در کل دنیا متولد می شود (1 ) . با توجه به افزایش پیشرفت ها در دو دهه اخیر، بقاء نوزادان کم وزن و نوزادانی که زندگی شان وابسته به درمان های پزشکی و بستری طولانی مدت است، در حال افزایش می باشد (2 ) که موجب قرار گرفتن آنها در معرض پروسجرهای دردناک میشود (3 , 4 ) ، به طوری که هر نوزاد در 14 روز اول بستری به طور متوسط 115 پروسیجر دردناک را تجربه می کند که 16 پروسیجر به ازای هر روز بستری در بیمارستان می باشد (5 ) .
درک درد در نوزادی که فاقد تجربه کافی و مهارت های کلامی است یک درک نامفهوم می باشد. نوزادان درد را به صورت تغییرات پیچیده رفتاری و فیزیولوژیکی درک میکنند و آن را به صورت برانگیختگی و به هم ریختن تطابق با محیط و تغییر در شاخص های حیاتی نشان می دهند.گریه کردن و تغییرحالتهای صورت شایعترین نشانه های ظاهری درد میباشند (6 ) .
درد تجربهی پویایی است که اغلب مفید بوده ولی اثرات جانبی نیز دارد و در طولانی مدت می تواند تغییر در پاسخ به تجربه دردناک مشابه ایجاد کند. سابق اعتقاد بر این بود که نوزادان بخاطر میلینیزاسیون ناکافی اعصاب حسی و نارس بودن گیرنده های درد قادر به حس درد نیستند. تحقیقات نشان داده است که تقریبا از هفته 26 حاملگی، سیستم های فیزیولوژیک جنین به حدی رسیده اند که قادر به احساس درد می باشند، بنابراین حتی جنین نیز درد را حس می کند. شواهد اخیر نیز نشان داده است که شیرخواران ترم و نارس از بدو تولد به طور آناتومیکی و فیزیولوژیکی (عملکردی) قابلیت پاسخگویی به محرکهای دردناک را دارند شیرخواران از جمله نوزادان درد را مشابه و احتمالاً شدیدتر از کودکان بزرگتر و بزرگسالان تجربه میکنند. آنها همچنین در معرض خطر عوارض جانبی رفتاری و تکاملی طولانی مدت درد قرار دارند اگرچه تاکنون توجه کافی برای تسکین درد در دوران اولیه زندگی نشده است (7 ) .
نوزادان درد را نسبت به شیرخواران، کودکان و بزرگسالان بیشتر درک میکنند و این حساسیت بیش از حد در نوزادان نارس بیشتر دیده می شود. شواهد گوناگونی وجود دارد که نشان میدهد قرار گرفتن در معرض دردهای تکراری و طولانی موجب تغییرات تکاملی و رفتاری می گردد (3 , 5 ) .
مطالعات نشان داده است که حوادث دردناک و استرسهای متعدد در نوزادان نارس نه تنها باعث تغییرات حاد مانند اسیدوز، عدم هماهنگی تنفسی و پنوموتوراکس، کاهش اکسیژن، افزایش دی اکسید کربن و افزایش قند خون میشود بلکه ممکن است باعث تغییرات ساختمانی و عملی دا ئم در نوزاد شود (8 ) ، بنابراین پیشگیری یا درمان درد در نوزادان و خصوصاً نوزادان پره ترم به دلایل بالینی و اخلاقی ضروری است (5 ) .
جایگداری لوله بینی ـ معدی یک پروسیجر دردناک در بزرگسالان و به صورت مشابه در نوزادان بوده و در نوزادان نارس درجاتی از درد و عدم راحتی را ایجاد می کند، به طور متوسط میزان درد ناشی از تعبیه لوله بینی ـ معدی در نوزادان نارس بر اساس نمایه سنجش درد نوزادان نارس (PIPP) نمره 9 است (9 , 10 ) . این پروسیجر یکی از مکررترین کارهای انجام شده در بخش نوزادان بوده (10 ) و از بین بیست پروسیجر شایع دردناک، پنجمین رتبه را دارا می باشد (9 , 11 ) .
کنر (2004) می نویسد: درد به عنوان پنجمین علامت حیاتی بوده و ارزیابی آن بایستی همزمان با کنترل علایم حیاتی صورت بگیرد (12 ) . در حال حاضر در تعبیه لوله بینی ـ معدی نه تنها میزان درد ارزیابی نمی شود، بلکه هیچ اقدام تسکینی هم در این راستا انجام نمی شود. جهت کاهش درد در بخش مراقبت های ویژه از دو روش دارویی و غیر دارویی استفاده می شود. استفاده از مسکن ها جهت تسکین درد در نوزادان به دلیل تاثیر ناچیز و عوارض جانبی بالقوه مورد تردید می باشد بعلاوه در صورت استفاده از مسکن های دارویی به دلیل خصوصیات فیزیولوژیکی نوزادان و مخصوصا نوزادان نارس باید نهایت احتیاط رعایت شود. روش های غیر دارویی تسکین درد نه تنها قابل دسترس، ارزان و بدون نسخه می باشد بلکه نوزادان این روش ها را بهتر از سایر روش ها تحمل می کنند (1 , 6 ) .
روش های غیر دارویی تلاش می کند تا با ارتقاء و سازمان دهی اقدامات در سه حیطه: 1.تحریکات حسی (تکان دادن، صحبت کردن با نوزاد، ماساژ، موزیک ملایم،ساکارز خوراکی، مکیدن غیر مغذی و مراقبت های خوشه ای)، 2.ارتقاء محیط (کاهش سطح نور، خاموش کردن الارم دستگاهها، محدود کردن زنگ تلفن ها، ارام بستن در انکوباتور ها، محدود کردن گذاشتن وسایل بر روی انکوباتور ها، پوشاندن انکوباتور و بحث های گروهی به دور از محدوده تخت نوزاد) و 3. مداخلات رفتاری (فراهم ساختن محیط اشیانه مانند، قنداق کردن، حالت فلکشن و قرار دادن نوزاد در حالت جنینی) از درد و گسیختگی رفتاری در نوزادان پیشگیری کند (12 ) .
ساکارز خوراکی یکی از روش های حسی غیردارویی می باشد. تاثیر تسکینی ساکارز در حدود 10 دقیقه طول میکشدکه اوج اثر آن در حدود 2 دقیقه پس از دادن ساکارز می باشد. ساکارز گیرنده های مزه شیرین زبانی را تحریک و موجب آزاد سازی اوپیوئید اندوژنوس می شود، همچنین از طریق گیرنده های اوپیوئیدی روی زبان تاثیر تسکینی خود را ایجاد می کند. در 45 مطالعه تأثیر و سالم بودن اثر ساکارز در کاهش درد نوزادان ثابت شده است (1 , 13 ) . نتایج مطالعه Cullough و همکاران (2008) در رابطه با تاثیر ساکاروز خوراکی بر درد ناشی از جایگذاری لوله بینی ـ معدی نشان داد میزان گریه نوزاد در گروهی که ساکاروز دریافت کرده بودند در مقایسه با آب استریل کاهش یافته بود (10 ) .
یکی دیگر از روش های غیر دارویی قنداق کردن است که جزء مداخلات رفتاری در نوزادان می باشد. مطالعات محدودی تاثیر قنداق کردن به عنوان یک مداخله رفتاری را بر میزان درد مورد بررسی قرار داده اند. در مطالعهی Campos و همکاران (1998) قنداق کردن درد نوزاد را پس از خونگیری کاهش داده بود (14 ) . مطالعاتO’Sullivan و همکاران (2010)،Huang و همکاران (2004) و Fearon و همکاران (1997) نشان داد که بازگشت ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون شریانی به مقادیر اولیه پس از پروسیجر دردناک در نوزادانی که قنداق شده بودند، در مدت زمان کوتاهتری صورت گرفته است (13 , 15 , 16 ) . همچنین مطالعهی Van Sleuwenو همکاران (2007) نشان داد که قنداق کردن نوزاد حین انجام رویه دردناک باعث می شود نوزاد کمتر درد را احساس کند (17 ) . نتایج مطالعات Huang و همکاران (2004) و Van Sleuwen و همکاران (2007) همچنین نشان دادند که قنداق کردن بر شاخص های رفتاری بعد از محرک دردناک نیز موثر بوده است (15 , 17 ) .
با توجه به مباحث ذکر شده و بیان این مهم که هم روش های حسی و هم روش های رفتاری موجب کاهش درد در نوزادان میشود اما مطالعات کمی به مقایسه اثر بخشی روشهای رفتاری و حسی پرداخته اند، نتایج مطالعه Liaw و همکاران (2011) در این رابطه نشان داد که محرک رفتاری در مقایسه با محرک حسی علاوه بر تسکین درد موجب ثبات بیشتردر علایم فیزیولوژیک و رفتاری می شود (1 ) .
با توجه به انجام مطالعات مختلف در ایران تنها 32 درصد از پرستاران شاغل در مورد فیزیولوژی، علایم و نشانه های درد آگاه بوده و فقط 7/7 درصد در مورد سنجش درد در کودکان شناخت داشتند (18 ) . بنابراین انجام چنین مطالعاتی نه تنها موجب توجه کادر پرستاری به موضوع درد در نوزادان نارس میشود بلکه باعث شناخت و آزمون روش های تجربی، آسان و در دسترس در کنترل درد رویه های دردناک در نوزادان می شود. هم چنین با توجه به اینکه تعبیه لوله بینی ـ معدی در نوزاد نارس جهت درمان های متفاوت یک امر ضروری است، و بر اساس منابع موجود این رویه در نوزادان یک تجربه دردناک است. و بر اساس تجارب بالینی پژوهشگر در حال حاضر هیچ گونه اقدامی جهت تسکین درد نوزادان به هنگام جایگذاری آن صورت نمیگیرد. هم چنین مطالعات انجام شده در این زمینه هم بسیار محدود بوده و اطلاعات ناکافی در مورد میزان اثر بخشی روش های حسی و رفتاری بر تسکین درد نوزادان وجود دارد؛ لذا انجام این مطالعه با هدف مقایسه تأثیر دو روش قنداق کردن و ساکاروز خوراکی بر میزان درد ناشی از تعبیه لوله بینی ـ معدی در نوزادان نارس ضروری دانسته شد. امید است با توجه به نتایج حاصل از این تحقیق از مشکلاتی مانند دردهای مزمن و ایجاد آستانه دردی پایین در نوزادان و مشکلاتی مانند نقص در تعامل با والدین پیشگیری شود و باعث کاهش اثرات بد ناشی از درد های تسکین نیافته بر روی رشد جسمی و تکاملی نوزاد شود.