کارکردهای اجرایی و اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی

کارکردهای اجرایی و اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی

درحال حاضر هیچ نظریه ای درباره اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی دارای پذیرش همگانی نیست (ولف، 2004). این امر به ویژه در مورد روی آورد عصب-روان شناختی به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی صدق می کند. در این روی آورد جنبه های مختلفی از مشکلات شناختی و رفتاری افراد مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی مورد بررسی و تأکید قرار گرفته اند. نظریه هایی که در سالهای گذشته در خصوص فرایندهایی از قبیل توجه، حافظه فعال ، تفکر و بازداری در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی مطرح شده اند، نشانگر تنوّع مفهوم سازیها و روش شناسیها در این عرصه اند. این فرایندها ارتباط تنگاتنگی با نواحی و مناطق گوناگون مغز به ویژه فرونتال دارند (رویال و همکاران، 2002 ). مفهوم کارکردهای اجرایی یک اصطلاح فراگیر به شمار می آید که مجموعه ای از فرایندهای یاد شده را تحت شمول خود قرار می دهد. پژوهشهایی که اخیراً درباره رابطه نارسایی کارکردهای اجرایی و اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی به عمل آمده اند، به رغم نتایج ناهمگون (برای مثال، سرجنت و همکاران، 2002)، موفقیت در خور توجهی را نیز  در تبیین نشانه ها و مشکلات افراد مبتلا به این اختلال به دست آورده اند (براون، 2006). برخی از مدلهایی که از چشم انداز کارکرد اجرایی برای تبیین مشکلات درگیر در  اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی تدوین شده اند با بر جسته کردن، مؤلفه معینی از کارکردهای اجرایی، نقش آن را در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی مهمتر دانسته اند. برخی دیگر همه کارکردهای اجرایی را در این اختلال حائز اهمیت دانسته و بر تعامل آنها تأکید کرده اند.

با این همه، برخی از مؤلفان (بارکلی، 1997؛ بورکووسکی و بورکه[1]، 1996؛ دنکلا[2]، 1996؛ نقل از ولف، 2004؛ سرجنت و همکاران، 2003) نارسایی بازداری را به عنوان یک فرایند بنیادی تعریف کرده اند که بر حافظه  کاری کارکرد اجرایی در افراد مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی تأثیر می گذارد یا به عنوان نارساییهایی در آنها متجلی می شود.  نظریه بارکلی معروف ترین مدل نارسایی بازداری رفتاری در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی است. در مدل بارکلی، نارسایی بازداری به منزله کارکرد اجرایی اصلی و آغازین[3] در نوع مختلط اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی به شمار می آید که بر اساس آن سایر کارکردهای اجرایی متحول می شوند(براون، 2006). به بیان دقیق تر، مدل بازداری همه نارساییها در کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی را به ناکامی در مهارگری از راه بازداری نسبت می دهد (سرجنت و همکاران، 2003). از دیدگاه بارکلی، بازداری رفتاری امکان عملکرد متبحرانه چهار توانایی اجرایی را فراهم می سازد: حافظه کاری، درونی سازی گفتار[4]، خود نظم بخشی عاطفه/انگیزش/برپایی[5]، و بازسازی[6] .

برخلاف برخی از نظریه پردازان و پژوهشگران که بر یکی از عناصر یا مؤلفه های کارکردهای اجرایی تأکید کرده اند و بقیه این کارکردها را از لحاظ اهمیت در مرتبه دوم قرار داده اند (مانند بارکلی 1997؛ دنکلا، 1996)، گروهی دیگر، کارکردهای اجرایی را به صورت یک مجموعه در نظر گرفته اند. در این روی آورد کارکرد اجرایی به عناصر و مؤلفه هایی تقسیم می شود که با یکدیگر تعامل و وابستگی متقابل دارند (براون، 2006). اگر چه در مورد تعداد و نام این مؤلفه ها در بین پژوهشگران و نظریه پردازان اتّفاق نظر کامل وجود ندارد، اما در مورد برخی از آنها اشتراک نظر نسبی دیده می شود. بازداری، تغییر مجموعه، حافظه کاری، طرح ریزی، سیّالی و  توجه در زمره این مؤلفه ها به شمار می آیند (ولف، 2004؛ سرجنت و همکاران، 2000؛ استیرلینگ، 2002؛ سیدمن[7] و همکاران، 1997). مدل براون (2006) در مورد نارساییهای کارکردهای اجرایی در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی از جمله مدلهایی است که از روی آورد فوق پیروی می کند.

براون (2006)، مانند بارکلی (1997؛ نقل از براون، 2006)، اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی را به منزله اختلالی توصیف می کند که درگیر تأخیرها یا نابسندگیهایی درتحوّل ظرفیت کنش وری اجرایی فرد است.در این مدل، اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی اساساً یک اختلال تحوّلی سازوکارهای خود نظم بخشی مغز به حساب می آید. مدل براون از مصاحبه های بالینی فشرده با افراد دارای تشخیص اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی و خانواده هایشان حاصل شده است و خوشه هایی از کارکردهای شناختی مرتبط به هم را شامل می شود:

ـ فعّال سازی[8]: سازمان دهی، اولویت بندی، و فعّال سازی برای کار

ـ تمرکز[9]: تمرکز کردن، استمرار بخشیدن و انتقال دادن (جا به جا کردن)توجه به کارها

ـ تلاش[10]: نظم بخشیدن به هشدار، استمرار بخشیدن به تلاش، و سرعت پردازش

ـ هیجان[11]: مدیریت ناکامیها و نظم بخشی به هیجانها

ـ حافظه: بهره گیری از حافظه کاری و دستیابی به یادآوری

ـ کنش یا عمل[12]: نظارت کردن و خود-نظم بخشیدن به عمل

این کارکردها، که به طور کامل در همه زمانها برای هر کس عمل نمی کنند، درجنبه های متعدّد زندگی روزانه همه افراد حائز اهمیت  بنیادی هستند. مدل براون (2006)، بر خلاف بارکلی (1997)، تنها به نوع مختلط اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی محدود نیست و بازداری را به عنوان کارکرد اجرایی آغازین و اصلی که تحوّل و کنش وری همه کارکردهای اجرایی بدان وابسته است تلقی نمی کند. ازدیدگاه وی، کارکردهای اجرایی از تعامل و وابستگی متقابل برخوردارند و اختلال کارکردهای اجرایی در همه افراد مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی، قطع نظر از نوع فرعی، اساس و جوهر اختلال آنها را تشکیل می دهد.

در سالهای اخیر پژوهشهای متعدّدی درباره کارکردهای اجرایی در طیف گسترده ای از اختلالهای روانی از قبیل وسواس-بی اختیاری، روان گسیختگی، سوء مصرف الکل[13]، نشانگان تورت، درخودماندگی و غیره انجام پذیرفته اند. بخش قابل ملاحظه ای از ادبیات پژوهشی کارکرد اجرایی به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی اختصاص دارد. این پژوهشها را می توان به سه حیطه کلی تقسیم کرد:

الف: پژوهشهایی که کارکرد یا کارکردهای اجرایی را در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی بررسی کرده اند؛

ب: پژوهشهایی که به بررسی کارکرد یا کارکردهای اجرایی در اختلالهای روانی با و بدون اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی (برای مثال، اختلال تورت+ اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی) پرداخته اند؛

پ: پژوهشهایی که به بررسی تفاوتهای جنسی در کارکردهای اجرایی در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی مبادرت کرده اند .

اگر چه در نهایت، تفاوتها و ناهماهنگی هایی بین یافته های این سه گروه مشاهده می شوند اما هر یک از آنها به یافته هایی درباره نقش کنشهای اجرایی در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی دست یافته اند، پژوهشهایی در هر سه حیطه انجام شده، لذا به منظور ارائه تصویری نسبتاً جامع از نقش کارکردهای اجرایی در افراد دارای اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی در سطور زیر به تحقیقات مورد نظر اشاره می شود.

در پژوهشی، ولف (2004) نقش بازداری، توجه، حافظه کاری، و طرح ریزی را در کودکان با و بدون اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی مورد بررسی قرار داد. همچنان که در نظریه های توجه، بازداری و حافظه کاری مفهوم سازی می شود، مشکلات مربوط به این فرایندهای اجرایی در تظاهر نشانگان رفتاری اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی کنش متقابل دارند. نمونه بررسی مزبور شامل 93 کودک و نوجوان 9 تا 15 ساله بود. عواملی که در فرایند نمونه برداری موجب کنار گذاشتن شرکت کنندگان می شد عبارت بودند از هوش پایین (بهره هوش کمتر از نمره معیار80)، عدم تکلّم به زبان انگلیسی، سابقه اختلال حمله صرعی، سابقه آسیب مغزی ناشی از ضربه منجر به مراقبت پزشکی، تشخیص پیشین روان گسیختگی یا در خودماندگی. 63 آزمودنی از نمونه تحقیق پسر و 30 آزمودنی دختر بودند. 30 نفر از آزمودنیهای پژوهش قبلاً تشخیص اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی را دریافت کرده بودند. در مورد هر شرکت کننده ای که قبلاً تشخیص اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی را دریافت نموده و داروی محرک تجویز شده بود (22=n)، از والدین خواسته شد پیش از ارزیابی آزمودنیها با پزشکان مربوطه مشورت کنند. در اغلب موارد، ارزیابیها زمانی صورت گرفت که کودک یا نوجوان به طور معمول داروی محرک مصرف نمی کرد. ولف  مجموعه گسترده ای از آزمونها از قبیل آزمون دسته بندی کارتهای ویسکانسین، آزمون استروپ، آزمون برج لندن، آزمون عملکرد مداوم، زیر-مقیاس فراخنای ارقام معکوس مقیاس هوش وکسلر برای کودکان و آزمون سیّالی حروف[14] را به ترتیب تصادفی در نمونه خود، اجراکرد. نتایج نشان دادند که کودکان مبتلا به ریخت مختلط اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی در قیاس با کودکان فاقد تشخیص اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی پس از کنترل، واجد  بهره هوش، بازداری و حافظه کاری ضعیف تری بودند. با این همه، پس از کنترل اثر بهره هوش هیچ تفاوتی در طرح ریزی و توجه به دست نیامد. در مجموع، نتایج مبیّن آن بودند که مقیاسهای اولیه اندازه گیری کنشهای اجرایی ممکن است مقیاسهای مناسب و بی نقصی در مورد فرایند های بازداری، حافظه کاری، طرح ریزی، یا فرایندهای توجه نباشند.

این مطلب مشابه را هم بخوانید :   تاریخچه ومبانی توانمند سازی از ئیئگاه روانشناختی

بسیاری از نظریه پردازان و پژوهشگران، حافظه کاری را یکی از عناصر کنشهای اجرایی مغز تلقی می کنند. کاراتکین (2004) یکپارچگی مؤلفه های «مدل بدلی درباره حافظه کاری»[15] را در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی مورد آزمون قرار داد. نمونه پژوهش شامل 25 کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی و 27 کودک بهنجار در دامنه سنی 8 تا 15 سال بود. در این تحقیق از دو روش استفاده شد. در روش نخست،  با استفاده از تکالیف حافظه کاری کلامی و فضایی، یک تا هفت حرف آماج و یک سرنخ پس از 2 تا 10 ثانیه بر روی صفحه نمایش رایانه به کودکان ارائه شد. آنان باید تشخیص می دادند که آیا سرنخ همان حرف است (تکلیف کلامی) یا در همان مکان قرار دارد (تکلیف فضایی). نتایج در این بخش هیچ تعاملی را بین گروه آزمودنیها و تأخیر یا بار حافظه[16] در هر تکلیف نشان نداد. در روش دوم، یک تکلیف دوگانه[17] در چهار وضعیت خط پایه اول، شمارش، فراخنای ارقام و خط پایه دوم به منظور سنجش کنش وری اجرایی مرکزی[18] به کار رفت. نتایج این بخش نشان داد که اگرچه کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی در زمان پاسخ  ساده[19] یا در ارقام یادآوری شده تفاوتی با گروه گواه نداشتند، اما کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی هنگام انجام دادن همزمان دو تکلیف، کاهش و افت بیشتری را نشان دادند. کاراکتین نتیجه گرفت که یافته ها حکایت از آن دارند که کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی ، 1)اختلالهای تعمیم یافته ای در حافظه کاری ندارند، 2)به مرور اطلاعات فضایی و کلامی به شیوه ای مشابه با کودکان بهنجار می پردازند، و 3)ممکن است اختلالی در مؤلفه اجرایی مرکزی حافظه کاری یا مؤلفه ای که توانایی تقسیم توجه بین دو تکلیف را کنترل می کند، داشته باشند.

اسلاتس-ویلمز[20] و همکاران(2005) با هدف بررسی خوشه بندی خانوادگی کنش وری اجرایی، 52 جفت همشیر 6 تا 18 ساله دارای تشخیص اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی را بر حسب عملکرد در آزمون استروپ، تکلیف برو-نرو[21]، دو تکلیف ردیابی دیداری حرکتی دقیق و یک تکلیف توجه مداوم، منقسم و متمرکز بررسی کردند. نتایج به دست آمده نشان دادند که بین جفت همشیرها در مورد کارکردهای اجرایی بازداری پاسخ و توجه انتخابی و در مورد مهارتهای دیداری حرکتی دقیق، همبستگیهای مثبت معناداری وجود داشت. پژوهشگران مذکور نتیجه گرفتند که بازداری پاسخ، کنش وری دیداری-حرکتی دقیق مهار شده و توجه انتخابی در جفت همشیر های مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی همایندی دارند. این امر حکایت از آن دارد که این جنبه های کنش وری اجرایی ممکن است منعکس کننده نوع فنوتیپ درونی[22] اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی باشند و اندازه گیری آنها بتواند شناسایی ژنهای دخیل در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی را از طریق تشکیل زیر-گروههای همگن تر تسهیل کند.

گومز[23] و همکاران (2005) در آرژانتین به بررسی کارکردهای اجرایی در یک نمونه غیر بالینی[24]از کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی پرداختند. این پژوهشگران در وهله نخست با استفاده از مقیاس رتبه بندی سوانسون، نولان و پلهام(ویرایش چهارم)[25] 304 دانش آموز مدرسه ای را غربالگری کردند و در وهله دوم، پس از مصاحبه با همه موارد مثبت (60 نفر)، 26 نفر را به عنوان افراد مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی برگزیدند. یک گروه گواه 26 نفری نیز از همان مدرسه از بین موارد منفی انتخاب شد. در هر دو گروه آزمونها یا خرده آزمونهای برج هانوی، استروپ، مازها، فراخنای ارقام و رمزگردانی اجرا و بهره هوش آنها تعیین شد. از آنجا که نتایج هیچ تفاوتی را در بهره هوش (در هر دو گروه در دامنه متوسط بالا) یا هر یک از مقیاسهای اندازه گیری عصب-روان شناختی یاد شده نشان ندادند. پژوهشگران نتیجه گرفتند که در یک نمونه غیر بالینی از کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی با بهره هوش متوسط بالا هیچ تفاوت معناداری در مقیاسهای اندازه گیری کارکردهای اجرایی مشاهده نمی شود.

در زمینه بررسی نارساییهای کارکرد اجرایی در اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی در ایران، تهرانی دوست، رادگودرزی، سپاسی و علاقبند راد(1382) با هدف مقایسه کارکردهای اجرایی در کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی با کودکان بهنجار پژوهشی انجام داده اند،20 کودک مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی با 19 کودک بهنجار، به وسیله آزمونهای برج لندن (نگاشت رایانه ای)، عملکرد مداوم و استروپ مقایسه شدند. یافته ها نشان دادند که در آزمون برج لندن، عملکرد کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی ضعیف تر از کودکان بهنجار و در سطوح 2 و 3 آزمون برج لندن معنادار بود. در آزمون عملکرد مداوم، از لحاظ آماری در کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی خطای ارتکاب به طور معناداری بیشتر از کودکان بهنجار و خطای حذف بیشتر از گروه بهنجار (بدون معناداری آماری) بود. در آزمون استروپ، از نظر شاخص تمایز ، یعنی اختلاف زمان نقاط و زمان رنگها، بین دو گروه تفاوت قابل ملاحظه ای مشاهده نشد، اما مدت زمان نام بردن رنگها در کودکان مبتلا بهاختلال نارسایی توجه/بیش فعالی  در هر سه کارت به طور معناداری بیشتر از گروه گواه بود. پژوهشگران نتیجه گرفتند که کنشهای اجرایی کودکان مبتلا بهاختلال نارسایی توجه/بیش فعالی  در مقایسه با کودکان بهنجار، دارای درجاتی از اختلال است و این نارسایی به ویژه در بازداری پاسخها بیشتر نمایان می شود.

 

[1]. Borkowski, Burke

[2]. Denckla

[3] .primordial

[4] .internalization of speech

[5] .self-regulation of affect/motivation/arousal

[6] .reconstitution

[7] . Seidman, L.

[8] .activation

[9] .focus

[10] .effort

[11] .emotion

[12] .action

alcohol abuse.[13]

[14]. letter fluency

[15] . Baddeley  model of working memory

[16] .memory load

[17] . dual task

[18] . central executive functioning

[19] . simple response time

[20] . Slaats – Willemse

[21] . go – no go task

[22] . endophenotype

[23] . Gomes, F.

[24] . non – clinical

[25] . Swanson , Nolan and Pelham rating scale