درمان های دارویی و اقدامات درمانی

دانلود پایان نامه
دوز دارویی با فواصل طولانی معمولا در نوزادان کمتر از یک ماه به دلیل نیمه عمر طولانی وکلیرانس تأخیری اپیوئیدها در مقایسه با بزرگسالان و کودکان بزرگتر از یک سال باید رعایت گردد (19).
به علت گردش خون داخل کبدی در نوزادان نارس و ترم غلظت بالای اپیوئید در پلاسما در مدت زمان طولانیتری در مقایسه با کودکان وجود دارد. بنابراین نوزادان باید در طول درمان با اپیوئید و مدت زمان طولانی پس از اتمام درمان تحت مانیتورینگ باشند (19).
به دلیل نقص و عدم تکامل کامل راههای عصبی وابران درد در نوزادان نارس، این نوزادان نیاز به مقدار بیشتری از غلظت اپیوئید جهت رسیدن به اثر ضد دردی کافی در مقایسه با سایرکودکان دارند (19).
سودمندی بالینی اپیوئید درمانی باید با یک ابزار معتبر و پایا سنجیده شود (19 , 25 ) .
از جمله مهم ترین اپیوئیدهای که در نوزادان مورد استفاده قرار میگیرد فنتانیل و مورفین است که به اختصار، در ذیل شرح داده می شود:
1. فنتانیل
فنتانیل یک اپیوئید مصنوعی است عاملی ضد درد با مصارف زیاد در نوزادان است ( 19 ). فنتانیل 80 برابر قویتر از مرفین است اما اثرات دپرسیون تنفسی و قلبی عروقی کمتری دارد که به علت اثرات کمتر ان در آزاد سازی هیستامین است. سفتی قفسه سینه ممکن است در 4% از نوزادان به همراه لارنگو اسپاسم پیش بیاید. علائم ترک به صورت مشخص در بیمارانی که 5 روز تحت انفوزیون فنتانیل بوده‌اند گزارش شده است (40 ). ازدیگر عوارض جانبی می توان به احتباس ادراری نیز اشاره کرد (12 , 19 , 41 ) .
2. مرفین
مرفین یک آلکالوئید مخدر شناخته شده است که اثر اصلی ان روی سیستم اعصاب مرکزی و ارگانهای حاوی عضلات صاف مثل دستگاه گوارش و دستگاه ادراری است ( 19 ). مکانیسم عمل مرفین بعنوان یک عامل ضد درد، تحریک گیرنده های مخدری درسیستم مرکزی است که اثرات اندروفین های طبیعی را تقلید میکند. تجویز مرفین در مقادیر معمولی سبب اثرات آرام بخش، ضد درد، کاهش تنفس و کاهش دمای بدن می‌شود. مهار تنفس که به دلیل اثرات مرفین بر مرکز تنفس در ساقه مغز ایجاد می‌شود، ممکن است قابل توجه باشد اما در بیمارانی که روی تهویه مکانیکی هستند اهمیت بالینی ندارد، مگر اینکه بیمار اماده جدا شدن از دستگاه باشد. دپرسیون تنفسی، کاهش حرکات معده و احتباس ادراری در بیمارانی که مرفین دریافت میکنند باید پیش بینی و در نظر گرفته شود (40 )، از دیگر عوارض مورفین می توان به افت فشار خون، برادیکاردی، هایپرتونی گذرا، الیوس و تشنج اشاره کرد (12 , 19 , 41 ) .
سایر اقدامات درمانی در درد نوزادان نارس شامل:
3. ضد دردهای غیر مخدر:
ضددردهای غیر مخدر مانند ضد التهاب های غیر استروئیدی مانند استامینوفن، جهت دردهای خفیف تا متوسط داده می شود. عوارض جانبی استامینوفن شامل: سمیت کبدی، راش، ترومبوسایتوپنی، لکوپنی و نوتروپنی می باشد.
کرم موضعی EMLA که به صورت یک ترکیب موضعی مورد استفاده قرار میگیرد و در نوزادان با سن حاملگی 37 هفته و بیشتر، در پروسیجرهای نمونه گیری وریدی، ختنه، نمونه گیری شریانی و در رگ گیری های محیطی استفاده می شود. عوارض جانبی شامل: مت هموگلوبینمی، قرمزی و Blanching می باشد (41 ) .
از خواب آورها جهت کاهش تجارب رفتاری درد استفاده می شود و اثر ضد دردی ندارند. از مهمترین خواب آورهای مورد استفاده در نوزادان می توان به میدازولام و کلرال هیدرات اشاره کرد:
4. میدوزالام
میدوزالام یک بنزودیازپین است که در PHاسیدی در آب محلول است. بدلیل انکه این دارو در PH فیزیولوژیک محلول در چربی است، شروع عمل سریع دارد (5 الی 6 دقیقه). میدازولام در مقایسه با دیازپام در حدود دو برابر قویتر است و شروع عمل سریعتر و طول عمل کوتاه تری دارد. به این دلیل میدازولام یک آرام بخش با مصرف گسترده است و بخصوص بصورت انفوزیون مداوم استفاده می شود (41 ) .
2- 3 – 2 روش های غیر دارویی تسکین درد:
مشاهدات دقیق، ارزیابی ها و مداخلات جهت پاسخگو بودن در نوزادان دردمند انجام می گردد. این مداخلات انجام گرفته ممکن است هر دو روش دارویی و غیر دارویی را فراهم کند (19). روش های غیر دارویی جهت کاهش درد و استرس با افزایش توانایی نوزادان جهت سازگاری با اقدامات بالینی صورت می گیرد و همچنین در افزایش و اثر سینرژیسم با درمان های دارویی، سودمند می باشند (41).
مهم ترین هدف در رویکرد های غیر دارویی تلاش جهت کاهش درد و استرس می باشد و این اقدامات درحالی صورت می گیرد که این نوزادان کمترین توانایی را جهت سازگاری با محرک دردناک و پروسیجرهای بالینی دارند. بنابراین لازم است کاهش تعداد کلی پروسیجر های دردناک در نوزادان به وسیله: ارزشیابی رفتار بالینی ارایه دهندگان مراقبت، ارزبابی و دسته بندی پروسیجرهای تشخیصی و آزمایشگاهی، طبقه بندی پروسیجرهای بالینی بر پایه ی ضرورت بالینی در مقابل اقدامات روتین، کاهش استفاده از چسبها و مواردی که باعث از بین رفتن سد پوستی نوزادان می شوند، اطمینان از دارودرمانی تسکینی قبل از اقدامات تهاجمی با درد شدید، استفاده از مانیتورینگ های غیر تهاجمی در حد امکان، برقراری وریدهای مرکزی جهت کاهش گسیختگی پوستی و مشارکت والدین در مراقبت از نوزادان با شناسایی علایم و نشانه های درد و تسکین علایم آن صورت گیرد. طبقه بندی اقدامات و عدم تطابق زمانی اقدامات دردناک و روتین و همچنین کاهش تحریکات محیطی مانند صدا و نور در بخش نوزادان از دیگر اقدامات مهم می باشد (19 ) .
مداخلات غیر دارویی برای جلوگیری از بهم ریختگی رفتاری با ترویج رفتارهای سازماندهی شده تلاش می کند و شامل موارد زیر است:
جدول شماره 5 : تقسیم بندی روشهای غیر دارویی تسکین درد در نوزادان
تغییرات زیست محیطی مداخلات رفتاری تحریک حسی
کاهش سطح نور
کم کردن صدای مانیتور
محدودیت زنگ تلفن
بستن درب انکوباتور به آرامی
محدودیت نگهداری اجسام بر بالای انکوباتور