کارآزمایی بالینی و نشانه های رفتاری

دانلود پایان نامه
مرور تاریخی:
تکنیک قنداق کردن به روش های مختلف صورت می گیرد. اما در کل روشی است که در آن نوزاد به صورت محکم در لای پتو و یا پارچه ای که تا شده است قرار می گیرد یک روش مطلوب و در واقع وابسته به علاقه افراد می باشد با این وجود به صورت گسترده و متفاوت در جوامع مختلف مورد استفاده قرار می گیرد (46). در کشور های واقع در مناطق معتدل شمالی، مدیترانه، مناطق مختلف خاورمیانه، در آسیا و در جنوب آمریکا و تعداد زیادی از سایر مناطق جهان مورد استفاده قرار می گیرد (46 , 47 ) . در سال 1971تقریبا 52 درصد از 130 کشور واقع در جهان از محدود کردن نوزاد استفاده می کردند (48 ) و در سال 2003 به عنوان یک روش معمول در خاور میانه مورد استفاده قرار گرفته است (49 ) . در مناطقی مانند آفریقا که در آن رطوبت و گرما زیاد است قنداق کردن یک راه جهت ایمنی از عفونتهای پوستی است. قنداق کردن نوزاد در اروپا قبل از صنعتی شدن کم کم منسوخ شد. یکی از دلایل کاهش استفاده از قنداق در قرن بیستم کمتر شدن جوامع روستایی در اروپای شرقی بود. باید تاکید شود که یک روش خاص و محدود جهت قنداق کردن وجود ندارد و در جوامع مختلف اختلافاتی در ارتباط با زمان شروع و طول مدت قنداق کردن نوزاد و نوع بستن وجود دارد. در هلند قنداق به سرعت در طی 10 سال اخیر در جوامع کاربرد دارد و از آن به عنوان یک روش سنتی برای کاهش گریه نوزاد استفاده میشود. قنداق تقریبا یک مراقبت جهانی از کودکان قبل از قرن 18 بود، و هنوز به عنوان یک سنت در بخش های خاصی از خاور میانه موجود است و برای جلوگیری از گریه بیش از حد در انگلستان، ایالات متحده و هلند محبوبیت زیادی به دست آورده است. به طور کلی، قنداق کردن نوزاد باعث تحریک کمتر و خواب طولانی می شود. در نوزادان نارس قنداق کردن باعث رشد و تکامل سیستم عصبی ـ عضلانی، تعادل فیزیولوژیکی، ارتقا سیستم حرکتی و توانایی خود کنترلی میشود. نتایج یک مطالعه نشان داد تاثیر قنداق بر روی گریه نوزاد بیشتر از ماساژ می باشد. قنداق کردن می تواند درد را در نوزادان تسکین داده و در موارد سندرم قطع دارو و ضایعات مغزی یک اقدام حمایت کننده است. یکی دیگر از فوائد آن تنظیم درجه حرارت بدن می باشد (17 ) .
قنداق کردن و سیکل خواب و بیداری
مدتهاست که اعتقاد بر این است که قنداق کردن موجب آرامش و القاء خواب در نوزادان می شود. مطالعات متعددی تاثیرات قنداق کردن را در حالات خواب و بیداری مورد بررسی قرار دادهاند. قنداق کردن نوزادان موجب خواب نوزاد در طول روز و همچنین خواب شبانه کافی میشود. در مطالعه ای که توسط Lipton و همکاران (1965) انجام شد طول مدت خواب در این نوزادان نسبت به گروه کنترل بیشتر بود و فعالیت حرکتی، از خواب پریدگی و ضربان قلب در نوزادان قنداق شده نسبت به نوزادانی که قنداق نشده بودند، کمتر شده بود. در یک مطالعه مشاهدهای که بر روی نوزادان ناواجو انجام شد، مشاهده شد که وابستگی واضحی بین قنداق کردن و ثبات رفتاری نوزادان موجود می باشد. یک مطالعه کوتاه مدت آزمایشگاهی بر روی خواب نوزادان نشان داد قنداق کردن موجب کاهش از خواب پریدگی و ناآرامی در مرحله رم و خواب عمیق میشود. سایر مطالعات نشان دادند قنداق کردن و خوابانیدن نوزاد به پشت موجب خواب بهتر، افزایش خواب عمیق و کاهش بیدار شدنهای خودبخودی میشود. کاهش پاسخ به تحریکات شنوایی نیز در نوزادانی که قنداق شدهاند کمتر از سایر نوزادان است (17 ) .
قنداق کردن و کنترل دمایی
تعداد زیادی از جوامع جهت گرم کردن و آسایش و راحتی نوزادان از قنداق استفاده می کنند (50-52 ) . مطالعات نشان میدهند نوزادان با وزن تولد خیلی کم که در داخل انکوباتورهای دو جداره قنداق شدهاند به میزان دو دهم درجه سانتی گراد دمای بدنشان افزایش می یابد (53 ) . هایپرترمی یکی از عوارض قنداق کردن مخصوصا در نوزادانی که عفونت دارند، می باشد. به صورت خلاصه شواهد نشان میدهد که قنداق کردن میتواند جهت کنترل دمای بدن نوزادان مفید باشد، اما در صورت استفاده نادرست در نوزادان خاص موجب هایپرترمی میشود (17 ) .
قنداق کردن و تکامل حرکتی
تمامی تکنیکهای رایج قنداق کردن موجب محدودیت در حرکات بدن و اندامها می شود (47 ) . در نوزادان با وزن خیلی کم قنداق کردن، اثر مثبت بر روی تکامل عصبی عضلانی دارد، همچنین مطالعات نشان دادند نوزادانی که قنداق شدهاند زودتر از نوزادانی که قنداق نشدهاند، شروع به راه رفتن می کنند (17 ) .
قنداق کردن و عفونت دستگاه تنفسی
مطالعات نشان دادند نوزادانی که در کمتر از سن سه ماهگی قنداق می شوند چهار بار بیشتر به پنومونی و عفونت دستگاه تنفسی دچار می شوند، همچنین مطالعهی دیگری در هند نشان داد: نوزادان قنداق شده علیرغم قرار گرفتن در معرض نور آفتاب بیشتر دچار فقر ویتامین D شدند و به دنبال آن شیوع عفونت دستگاه تنفسی تحتانی نیز در این نوزادان افزایش یافت. همچنین محکم قنداق کردن نوزاد موجب آتلکتازی و یا باز شدن ناقص ریه ها شده و به صورت بالقوه شانس ابتلا به عفونت ریه ها را بالا می برد (17 ) .
قنداق کردن و کاهش درد
تأثیر قنداق بر درد ناشی از تحریکات دردناک در مطالعات محدودی مورد بررسی قرار گرفته است (17 ) . مطالعات نشان می دهد که قنداق کردن موجب کاهش درد در نوزادان می شود اما در مقایسه با مکیدن غیر مغذی در کاهش درد نوزادان به صورت آنی موثر نمی باشد (14 ) .
مطالعهی هیوانگ سی ام و همکاران (2004) در تایوان در رابطه با مقایسه پاسخ به درد نوزادان نارس در دو حالت قنداق و بغل کردن نشان داد که قنداق کردن یک روش مؤثر برای کاهش درد ناشی از خونگیری پاشنه می باشد (15 ) .
ب ) مروری بر مطالعات انجام شده:
مقدمه:
در مقایسه روشهای دارویی و غیر دارویی کاهش درد و آگاهی کادر درمان نسبت به این روش ها و مطالعات فراوانی صورت گرفته است، که در این بین مطالعات بر روی روش های غیر دارویی چه در حیطه حسی و چه در حیطه رفتاری فراوان می باشد. در زیر به چند مطالعه انجام شده در این زمینه اشاره می شود:
در یک Cochrane Systematic review تحت عنوان: “مشاهده ی تأثیر مکیدن غیر مغذی، مراقبت کانگورویی، قنداق کردن و آغوش گرفتن بر کاهش درد پروسیجرها در شیرخواران و کودکان نوپا” که توسط Meek و همکاران (2011) در انگلیس انجام شد، با بررسی 81 اقدام درمانی در 30 کارآزمایی بالینی تصادفی مورد ـ شاهد و 30 کارآزمایی بالینی تصادفی طرح متقاطع، مراقبت کانگورویی، مکیدن غیر مغذی و قنداق کردن به عنوان موثرترین اقدامات در کاهش درد نوزادان نارس شناخته شدند (54 ) .
مقاله ای تحت عنوان بررسی نشانه های درد در نوزادان با هدف تعیین نشانه های رفتاری و فیزیولوژیکی درد در نوزادان بستری در بخش نوزادان بیمارستان امام حسین (ع) (1387) توسط سهرابی و همکاران انجام شد. این پژوهش توصیفی با بررسی کلیه نوزادان واجد شرایط بستری در بخش نوزادان بیمارستان امام حسین (ع) در شش ماهه اول سال 87 صورت گرفت. جهت گردآوری داده ها از چک لیست استاندارد که بر اساس تئوری سیناکیتو تکاملی آلس تهیه شده و ابزار بررسی درد نوزاد استاندارد لورنس استفاده شد. از 141 نوزاد مورد بررسی، 7/44 درصد مونث و 3/55 درصد مذکر، میانگین سنی نوزادان 5/6±2/7 روز و میانگین وزن نوزادان 6/258±2/3015 گرم بود. در خصوص علت بستری، نوزادان ایکتر (3/55 درصد) بالاترین علت بستری بود. 6/71 درصد نوزادان تغذیه با شیر مادر و 78 درصد نوزادان حاصل زایمان سزارین بودند. در بین پروسیجرهای پزشکی، خونگیری در همه موارد انجام شده بود. در بررسی نمره درد نشانه های رفتاری تغییر حالت چهره با 8/96 درصد بالاترین میزان تغییرات را داشت. دومین رتبه میزان تغییر مربوط به نشانه های فیزیولوژیک درد و تغییر الگوی تنفسی با میانگین 8/94 درصد نمره بود. میانگین نمره درد نوزادان با استفاده از ابزار مورد استفاده 85/1±21/6 بود. تغییرات ضربان قلب و تنفس با پروسیجرهای انجام شده رابطه معنی داری داشت (55 ) .
آگاهی، نگرش و عملکرد پرستاران در خصوص بررسی و سنجش درد نوزاد در بخش های نوزادان و NICU مراکز آموزشی ـ درمانی شهر بندرعباس (1390) عنوان مقاله ی نظری و همکاران می باشد. در این مطالعه توصیفی ـ تحلیلی 50 پرستار و بهیار شاغل در این بخش ها وارد مطالعه شدند که در پایان 40 نفر پرسشنامه ها را تکمیل نمودند. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه محقق ساخته شامل مشخصات دموگرافیک، چک لیست نحوه عملکرد، سوالات آگاهی و نگرش بود. داده ها پس از جمع آوری با استفاده از روش های توصیفی و آزمون های کای اسکوئر، آزمون تی، آنالیز واریانس و ضریب همبستگی پیرسون تجزیه و تحلیل شد. میانگین نمره آگاهی پرستاران در مورد بررسی درد نوزاد 10.28 از مجموع 26 نمره، نمره نگرش 54.22 از 60 نمره و نمرات سطح عملکرد بررسی درد نوزادان 4.22 از 10 بود. پرستاران عملکرد ضعیفی در خصوص بررسی درد و اندازه گیری آن داشتند و هیچ کدام از پرستاران از هیچ ابزاری جهت اندازه گیری درد نوزاد استفاده نمی کردند. بین نمره آگاهی پرستاران و میزان تحصیلات ارتباط معنی داری وجود داشت و افراد با تحصیلات بیشتر از آگاهی بیشتری برخوردار بودند. هیچ گونه تفاوت معنی داری بین نمرات آگاهی پرستاران و وضعیت تاهل و سابقه کاری وجود نداشت. بنابراین با توجه به سطح آگاهی پایین در ارتباط با بررسی و سنجش درد نوزاد، کادر درمان نیازمند آموزشهای دورهای و ضمن خدمت در خصوص نحوه اندازه گیری درد نوزادان می باشند (18 ) .
مقالهای تحت عنوان مقایسه پاسخ به درد نوزادان نارس در خونگیری از پاشنه پا در دو روش آغوش گرفتن و قنداق کردن نوزاد که توسط Huang CM و همکاران (2004) با هدف اصلی مقایسه اثرات آغوش گرفتن نوزاد و قنداق کردن بر ضربان قلب، درصد اشباع اکسیژن و درد بر اساس ابزار PIPPنوزادان نارس بعد از خونگیری انجام شد. در این مطالعه متقاطع، 32 نوزاد نارس با سن حاملگی کمتر از 37 هفته، وزن 2500 گرم و بیشتر، بدون بیماری قلبی مادرزادی، ناهنجاری، عفونت وخونریزی داخل بطنی درجه سه و یا بیشتر وارد مطالعه شدند. هر نوزاد یک بار به روش قنداق و یک بار در آغوش والدین تحت پروسیجر خونگیری از پاشنه پا قرار گرفت و میزان ضربان قلب، اشباع اکسیژن و نمره PIPP از 5 دقیقه قبل تا 11 دقیقه پس از خونگیری ثبت شد. نتایج با توجه به آزمون تی زوج نشان داد (1): میانگین ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون شریانی پس از خونگیری در دو روش کمتر از مقادیر پایه بود (P <.05) هر چند که در حالت قنداق این مقادیر بیشتر به میزان پایه ی نزدیک شدند اما این تفاوت بین دو مداخله از نظر آماری معنیدار نبود؛ (2): در کل زمان های ارزیابی پاسخ به درد در حالت قنداق کمتر از حالت در آغوش والدین بود اما این تفاوت تنها در دو زمان سه و هفت دقیقه بعد از خونگیری معنیدار بود (15 ) .
مقایسه تأثیر قنداق و ماساژ در مدیریت گریه ی نوزادان با صدمات مغزی عنوان مقالهی S Ohgi و همکاران (2004) در ژاپن است. نوزادان با صدمات مغزی نوزادانی مستعد به گریه های مفرط هستند. این گریه ها مربوط به مشکلات خود تنظیمی این نوزادان است. در گروه قنداق 13 نوزاد و در گروه ماساژ 12 نوزاد در طول سه هفته متوالی به صورت موازی مورد بررسی قرار گرفتند. یافته های این تحقیق حاکی از آن بود که میزان کل گریه روزانه در گروه قنداق نسبت به گروه ماساژ به طور قابل توجهی کاهش یافت و از لحاظ آمار معنیدار بود. پروفایل های رفتاری نوزادان و سطح اضطراب در گروه قنداق نسبت به گروه ماساژ درمانی، به طور قابل توجهی بهبود یافته بود همچنین والدین در گروه قنداق نسبت به گروه ماساژ درمانی رضایت بیشتری را در کاهش گریهی نوزاد گزارش کرده بودند (56 ) .
قنداق پس از خونگیری پاشنه: بررسی تاثیر سن در بهبود علایم رفتاری درد در نوزادان نارس، عنوان مقاله Fearon و همکاران (1997) در کانادا می باشد که در آن پاسخ به درد نوزادان نارس پس از خونگیری پاشنه سنجیده شد. 15 نوزاد در دو گروه به شرح زیر قرار گرفتند: گروه اول 7 نوزاد با سن حاملگی 31 هفته و گروه دوم 8 نوزاد با سن حاملگی 31 هفته و بیشتر. همه ی نوزادان تحت خونگیری در دو حالت روتین و قنداق کردن قرارگرفتند. نوزادان نارس با سن حاملگی کمتر از 37 هفته و وزن تولد کمتر از 2500 گرم در حالت قنداق بسیار زودتر به میزان ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون شریانی پایه در مقایسه با سایر اقدامات می باشد (16 ) .
تأثیر ساکارز خوراکی، مکیدن غیر مغذی و قنداق کردن بر درد ناشی از غربالگری رتینوپاتی نوزادان نارس عنوان مقاله ی A O’Sullivan و همکاران (2010) در ایرلند می باشد. هدف از این مطالعه بررسی اثر بخشی ساکارز خوراکی در ترکیب با قنداق و مکیدن غیر مغذی به عنوان یک روش جهت کاهش درد ناشی از غربالگری رتینوپاتی نوزادان نارس بود. در این مطالعه 40 نوزاد نارس که تحت غربالگری رتینوپاتی به دو گروه تقسیم شدند. در گروه کنترل نوزادان قنداق شده و دو دهم سی سی آب استریل به همراه پستانک داده شد و در گروه مداخله نوزادان قنداق شده دو دهم سی سی ساکاروز خوراکی 24% به همراه پستانک داده شد. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد تفاوت آماری معنی داری بین دو گروه از نظر هفته و وزن هنگام تولد وجود نداشت. نمره درد در ابتدا و حین غربالگری در گروه مداخله کمتر از گروه کنترل بود (05/0P<). نوزادان گروه مداخله افت اکسیژن خون شریانی و برادی کاردی کمتری را تجربه کردند (18/0 P= ) (13 ) .
ساکاروز خوراکی درد را در حین جایگذاری لوله بینی ـ معدی کاهش می دهد عنوان مقالهی Sara McCullough و همکاران (2008) درکشور انگلیس میباشد. در این مطالعه 20 نوزاد نارس با حال عمومی خوب که نیاز به جایگذاری لوله بینی ـ معدی داشتند به صورت تصادفی انتخاب شده و نیم تا دو سی سی ساکارز 24 درصد و آب استریل دو دقیقه قبل از جایگذاری داده شد و میزان ضربان قلب، اشباع اکسیژن خون شریانی و وجود یا عدم وجود گریه و نمره درد با ابزار کد گذاری صورت نوزادان (NFCS) مورد بررسی قرار گرفت. در نتایج نوزادانی که ساکاروز گرفتند، میزان (NFCS) در مقایسه با گروهی که دارونما (آب استریل) دریافت کرده بودند به صورت معنی داری کاهش یافت (004/0 P= ) در نوزادانی که ساکارز دریافت کرده بودند دامنه تغییرات ضربان قلب با نوسان کمتری همراه بود (055/0 P= ). اما میزان اشباع اکسیژن خون شریانی تفاوت معنی داری نداشت (10 ) .
بررسی میزان آگاهی نقطه نظرات وعملکرد مادران در ارتباط با قنداق کردن نوزاد، فواید و مضرات آن عنوان مقاله قریشی و همکاران (1385) می باشد. در این مطالعه 190 مادر با استفاده از پرسشنامه مورد پرسش قرار گرفتند. اطلاعات کسب شده شامل سن مادر، تعداد فرزندان سطح تحصیلات مادر، شغل، محل زندگی، علل قنداق کردن نوزاد فواید و مضرات آن و میزان آگاهی کلی مادران و ارتباط آنها با متغیرهای مختلف مورد بررسی قرارگرفت. بیش از 95 درصد مادران، نوزاد خود را قنداق می کرده که اکثریت با توصیه اطرافیان وصرفاً به علت رعایت سنت رایج از پیشینیان اقدام به این کار می کردند. از سوی مادران بیشترین فایده قنداق کردن، خواب بهتر (3/36 درصد) بیان شد. بین سن مادران، تعداد فرزندان، تحصیلات و محل زندگی با میزان آگاهی رابطه معنی دار مشاهده شد (57 ) .
تعیین تاثیر گلوکز 30 درصد در کاهش درد نوزادان نارس عنوان مقاله ربیعی (1385) می باشد. در این کارآزمایی بالینی شاهددار، تعداد 36 نوزاد نارس با سن حاملگی 28 تا 34 هفته که از نظر کلینیکی مشکل حادی نداشتند ولی برای مقاصد تشخیصی و درمانی نیاز به خونگیری وریدی داشتند، مورد بررسی قرار گرفتند. نیاز به تهویه مکانیکی، سپسیس، ناهنجاری شدید مادرزادی، آپگار کمتر از 3 در دقیقه 5 تولد، مصرف سداتیو یا ضد درد در 48 ساعت اخیر و وجود مشکلات نورولوژیک از معیارهای خروج از مطالعه بود. هر نوزاد دو نوبت در طی خونگیری وریدی (یک بار با گلوکز خوراکی 30 درصد و بار دیگر با دارونمای خوراکی) مورد بررسی قرار گرفتند و نمره درد با استفاده از ابزار PIPP تعیین شد. داده ها با استفاده از آزمون آماری تی مستقل و نرم افزار آماری SPSS آنالیز شد. میانگین و انحراف معیار نمره درد در زمان دریافت گلوکز بطور معنی داری کاهش یافت (001/0P<). میانگین و انحراف معیار طول مدت گریه با مصرف گلوکز بطور معنی داری کاهش یافت (002/0=P). همچنین میزان افت SPO2 با دریافت گلوکز 30درصد بطور معنی داری کمتر بود(8 ) .
بررسی اثر گلوکز 50% در کاهش درد ناشی از تزریق واکسن هپاتیت B در نوزادان ترم به روش کارآزمایی بالینی تصادفی عنوان مقاله گلستان و همکاران (1385) می باشد. در این مطالعه 90 نوزاد ترم درشرایط پایدار و مشابه به طور تصادفی در سه گروه 30 نفره، گروه اول (گلوکز 50 درصد) گروه دوم (آب استریل) گروه سوم (عدم مداخله) قرار گرفتند. در گروه اول و دوم دو میلی لیتر از محلول مورد نظر (گلوکز 50% یا آب) به نوزاد داده شد و در گروه سوم مداخله ای صورت نگرفت، سپس در طی انجام تزریق واکسن هپاتیت B و تا سه دقیقه بعد از آن صدای گریه نوزاد ضبط گردید. و در پایان داده ها مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. میانگین مدت زمان گریه در گروه گلوکز 21.1 در گروه آب 33.3 و در گروه عدم مداخله 56.9 ثانیه بود که بین سه گروه اختلاف معنی دار وجود داشت(0003/0=P) و سپس آزمون post hoc بصورت LSD انجام شد. اختلاف بین گروه گلوکز و عدم مداخله (0001/0=P) و گروه آب و عدم مداخله (0006/0=P) از لحاظ آماری معنی دار بود ولی بین گروه گلوکز و آب استریل اختلاف معنی دار نبود (19/0=P)، (58 ) .